国家医保局发布按病种付费3.0版：158个基层病种实现"同病同付"，重点倾斜"一老一小"与创新领域

来源：时代周报 撰稿人：林昀肖

9月2日清晨，国家医疗保障局举行专题新闻通气会，正式推出按病种付费第3.0版分组体系及配套技术规范。据时代周报记者在会场了解到，此版本是在2019年初代方案、2024年第二版基础上的又一次迭代升级。

会上，国家医保局医药管理司负责人黄心宇面向在场记者阐述，历经三年试点探索与三年专项推进，按病种付费模式已基本覆盖所有达标的统筹区域及定点医院。截至2025年，采用该方式结算的出院人次占医保出院总量的比重已达91.8%。

谈及改革带来的综合效果，黄心宇表示，医疗、保障、患者三方初步形成了良性互动的格局。具体而言，第一层面体现在群众自付压力有所缓解——2025年度全国职工医保和居民医保人均单次住院花费同比分别缩减4.73%和0.94%，另有28个省份住院患者的自费金额出现实质性回落。

第二层面表现为医院内部住院成本的构成趋于均衡。数据显示，2025年全国适用按病种付费的病案中，药品及耗材支出占比约为37.49%，较去年同期微降0.52个百分点；22个省份呈现出"药耗份额走低、技术服务份额走高"的费用结构迁移趋势。

第三层面则是特例单议等兜底机制有效守护了危重病患救治及新技术、新药械的临床落地。目前该机制已在各地全面铺开，2025年共有267.4万例次进入特例单议流程，审批通过率达86.9%，对应医保基金拨付规模约644.73亿元，单例平均基金支出约2.77万元。与此同时，医保基金整体运转保持稳健，2025年全国基本医保基金收入合计3.59万亿元，支出约3万亿元。

为推动相关工作走向制度化轨道，2025年8月国家医保局出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确规定分组方案须每两年实施一次动态修订。黄心宇透露，办法发布后团队即刻启动3.0版研制，前后历时一年完成多方征询、数据建模、专家评审等环节，最终定稿并向社会公布。

国家卫健委基层司副司长陈凯在会上补充说明，今年两部委强化了协作联动，经多轮实地走访和基层座谈，首次在国家级层面划定基层适用病种。首批涵盖DRG基层病组31个、DIP基层病种127个，以内脏系统疾患为主体。

基层病种一经确立，依据现行政策，同一统筹区域内不同层级医院对待相同病种执行统一支付标准，以此加大对基层的倾斜力度，吸引患者就近就便首诊，助推分级诊疗体系落地生根。

图片由时代周报记者摄于现场

聚焦老年与儿童群体，凸显对前沿创新的扶持

相较于2.0版框架，北京市医保局副局长兼DRG技术指导组牵头人颜冰在通气会上向媒体梳理了3.0版的五大核心变动。其一为分组颗粒度显著加密：DRG主干分组由原来的409个扩展至492个，系统级分组则从634个增至825个。

"打个比方，过去把很多病情不同的患者笼统装进一个筐，如今依据更细的标准拆分到各自对应的小格子里，与真实诊疗场景吻合度更高。"颜冰如此比喻。

其二为强化对高龄及低龄特殊人群的关注。新方案对不满6周岁和年满70周岁的病例作了更细致的划分，此类病例约占3.0版总量的十分之一；另外，无痛分娩被赋予三个独立支付通道。

"这些设计既体现了主管部门对'一老一小'的深切关怀，也是营造生育友好环境的关键一步。"颜冰着重强调。

其三为创新技术的支付路径更加明晰。颜冰举例道，3.0版专门设置了手术机器人辅助术式的独立分组。鉴于机器人手术操作复杂度高、配套器械单价昂贵、占用高端设备时间较长，为其单设分组传递出国家鼓励技术创新的鲜明信号。

其四为归组判定规则得到优化。颜冰提到，此前引发广泛讨论的"呼吸机持续使用超96小时"情形，旧规下凡病历中出现该项操作即一律划入高价值重症组；新规改为仅在主诊断字段中载明时才触发重症归组，此举更贴近一线临床判断习惯。

其五为合并症与并发症名录大幅瘦身。3.0版中重度合并症和并发症条目比2.0版削减近3000项，轻度类别亦删减约1500项。

"比如本次将幻听、幻觉从重度降级为轻度合并症，同时将原先列入轻度清单的便秘等症状移出。调整初衷在于剥离那些对医疗资源占用有限或与住院关联性不强的慢性病，使分组重心回归到高资源消耗的靶性疾病上。"颜冰解释。

切勿把病种定额与医护绩效薪酬绑定

本轮3.0版文件对病种支付额度、结余分配等事项作出了刚性规定。黄心宇坦言，这两点正是医院最为敏感的话题。所谓病种支付标准，是医保机构参照分组结果、以过往真实医疗花费为锚点计算得出的结算基准；而病种结余则是该基准与医院按项目实际开销之间的差值，二者天然关联紧密。

科学精准的支付标准能如实反映医院的资源投入水平，帮助其稳定经营预判、推进成本治理和科室精细化管理。

在标准测算方面，黄心宇介绍，新版文件要求更严谨地核定各病种支付额度：在完成运营服务费总量管控的前提下，依托医院近三年真实结算记录，精细核算病种权重与单位费率。原则上三年数据按1∶2∶7的权重配比参与运算，各地还需统筹考量基金收支态势、疾病谱演变、本地历史诊疗数据及医疗技术演进方向，叠加医疗服务价格改革、药品耗材集采降价、医保目录更新等多维变量，确保最终标准紧贴临床现实。

此外，针对医院提出的诉求，文件允许在测算过程中引入医院等级、学科特长、当地医保改革进展等调节因子，设置差异化系数，令支付水平与机构功能定位更为匹配。对采用浮动费率的地区，国家医保局还倡导向弹性费率过渡，采取固定与浮动相结合的混合模式，防止费率剧烈波动冲击医院对基金回款的合理预期。

在结余管理方面，黄心宇指出，结余留用是按病种付费的枢纽性安排，也是激发医院内生动力参与支付方式变革的核心杠杆。医院通过优化服务流程使实际消耗控制在支付标准之下，由此产生的盈余即为可留用部分。各级医保经办机构应依规将其中一定份额返还给医院，具体比例和方式由统筹区依据基金状况和服务供给实情自行确定。国家层面将持续加强业务指导、健全制度闭环，借助这一激励机制促使医院自发规范诊疗行为，达成医保与医疗的同频共振。

黄心宇特别澄清："病种支付标准本质上是医保方基于已发生的大样本历史数据算出的群体均值，绝非某种限额工具，更不可能苛求每一位患者的花费都压在均值线以下。"

正因如此，他郑重提醒各医疗机构：在内部考核中切忌将病种支付额度直接与医务人员的绩效奖金捆绑，更不能以简单粗暴的方式把超出标准的差额转嫁到医生头上，否则势必干扰正常诊疗决策，侵蚀患者应有的医保待遇。"期待各大医院与医保部门同心协力、深化研究，真正把按病种付费转化为提升内涵建设、优化运营效能的管理利器，共同迈向医保与医疗的高质量发展新征程。"